第一章 总 则

第一条 为建立健全我市全民医疗保障体系，满足城镇居民的基本医疗需求，根据《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发〔2007〕37号）、《山西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》（晋政办发〔2008〕99号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 从2009年起，利用两年时间,尽快建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持家庭缴费为主与政府补助相结合的原则；

（二）坚持群众自愿、政府引导的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（四）坚持权利和义务相对等的原则；

（五）坚持低水平起步、广覆盖、保大病的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县（市、区）两级经办，全市统一政策，统一标准、统一基金管理。

第五条 市劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务经办工作。各县（市、区）劳动保障部门及其所属的医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民的参保登记、基金征收、待遇支付、就医管理等工作。

各级财政、宣传、发改、卫生、民政、教育、残联、药监、审计、统计、公安、物价等部门应当依照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，对数据集中管理。经办服务向县（市、区）劳动保障所和社区延伸，提高工作效率和服务质量。城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在乡镇、街道、社区和学校（幼儿园），并设专人具体负责城镇居民基本医疗保险代办业务。

第二章 参保范围和对象

第七条 本办法所指的参保对象为具有本市城镇户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等。

第八条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，持《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件，到户口所在地的社区（乡镇）劳动保障事务站（所）申请办理参保手续。各学校指定专人负责，到县（市、区）医疗保险经办机构为在校学生集体办理参保手续。

城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民办理参保登记时，应提供相关部门出具的有效证件和证明材料；续保时仍须持有关证件办理续保手续。

第三章 缴费标准和财政补助

第九条 城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助，具体标准如下：

（一）在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区、市）财政补助20元（市财政对盐湖区补助50%，对其他县市补助25%，下同），个人缴纳20元，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。

（二）低保对象和重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市）财政补助30元（含补助家庭缴费部分10元），个人不缴费。

（三）其他非从业城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（市）财政补助40元，个人缴纳140元。

（四）非学生儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人等城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助100元（含补助家庭缴费部分60元），个人缴纳20元。

（五）丧失劳动能力的重度残疾人每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助120元（含补助家庭缴费部分80元），个人不缴费。

第十条 享受财政补助的人员，各项补助不能重复享受，具体补助标准采取就高不就低的原则。

第十一条 鼓励有条件的用人单位对其职工家属参保给予适当补助。

第十二条 城镇居民基本医疗保险建立门诊医疗统筹资金，其支付额度为成年人每人每年30元，未成年人每人每年15元，用于支付居民门诊医疗费用，可以结转使用，具体管理实施办法由市劳动保障部门制定。

第十三条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。参保居民应于每年9月1日至12月20日前按缴费标准一次性缴纳次年的基本医疗保险费，自次年1月1日起享受全年的基本医疗保险待遇；在下一年度内按规定连续缴费的，可从次年1月1日起连续享受基本医疗保险待遇。超过规定时间缴费的参保人员，自缴费当月起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险启动后，2009年参保并足额缴费的，从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第四章 基本医疗保险待遇

第十四条 城镇居民基本医疗保险参保人员住院的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围标准等参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的有关规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。统筹基金主要用于支付参保人员发生的符合规定的住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和在校学生意外伤害事故急诊门诊费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下和最高支付限额以上的住院和门诊慢性病医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准：转外就医或三级医院为500元，二级医院为300元，一级医院及社区卫生服务中心为100元。

一个保险年度内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准由个人负担，第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心划分，统筹基金分别按50%、60%、70%的比例支付。城镇居民连续缴费满三年的，从第四年起待遇支付比例增加5%。

参保居民因病情需要转往本市以外就医，发生的统筹基金支付范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5％。

第十六条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金每年的最高支付限额为5000元。

第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和我省生育政策而发生的生育医疗费用，顺产的统筹基金支付400元，剖腹产等难产的统筹基金支付800元。

第十八条 一个保险年度内，统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按照上述标准分别计算，但统筹基金累计支付限额不超过3.5万元。

第十九条 为解决最高支付限额以上的医疗费用，城镇居民在参加基本医疗保险的基础上可同时参加大额补充医疗保险，具体办法由市劳动保障部门负责制定。

第二十条 参保居民发生的住院医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

1、在非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；

2、中断缴费期间治疗的；

3、未经批准转外地医疗机构治疗的；

4、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

5、患者住院未按规定期限结算的；

6、私自涂改处方或自行开方索取的；

7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

8、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的；

9、按照国家和省规定应当由个人支付的。

第五章 医疗服务管理

第二十一条 参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险经办机构如与定点医疗机构实现联网结算的，个人自付部分由参保人员支付，其余由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。如未实现联网结算的，住院费用先由参保人员个人垫付，治疗终结后三个月内持参保证、住院医疗费用清单、治疗费用原始票据（外出期间急诊住院的还需持急诊挂号手续，转院治疗的需持转院备案手续）等相关资料，到所参保的县（市、区）医疗保险经办机构办理结算事宜。

第二十二条 急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗。因病情需要确须转外就医的，须经定点医疗机构提出转院建议，到所在县（市、区）医疗保险经办机构办理转院备案手续。

第二十三条 常住异地的参保人员，可在居住地就近选择一所社区卫生服务中心和一所其它医院就医。由参保人员所在的社区办理异地就医手续。并经所在县（市、区）医疗保险经办机构办理异地就医审核备案手续。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构资格由市劳动保障行政部门认定，市医疗保险经办机构按照公开公平公正、合理利用医疗资源、方便参保居民就医的原则与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。医疗保险经办机构要逐步建立与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，切实维护参保居民权益。

第二十五条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十六条 市劳动保障行政部门制订对定点医疗机构的监督考核制度，并组织医疗保险经办机构对定点医疗机构定期进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第六章 基金管理及经费来源

第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）参保居民个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；

（二）各级财政的补助资金；

（三）社会各界扶持资助的资金；

（四）城镇居民基本医疗保险基金的利息收入；

（五）法律、法规规定的其它收入。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独建账,独立核算，不得挤占、挪用。

市级医疗保险经办机构设基金支出户，根据各县（市、区）上报的用款计划，向市财政部门提出拨款申请，经审批后，由市财政专户划入市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构支出户划拨到县（市、区）医疗保险经办机构支出户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

二十九条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等部门以及社会各界的监督。

第三十条 各级人民政府要增加城镇居民基本医疗保险经办机构的人员编制。

第三十一条 为了确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展，财政部门原则上每年按参保人数每人3元的标准安排城镇居民基本医疗保险工作专项经费，不得从基金中提取。

第七章 附 则

第三十二条 随着经济社会发展和城镇居民人均可支配收入的提高，市劳动保障行政部门可根据我市城镇居民基本医疗保险基金收支情况，会同有关部门对缴费标准、财政负担标准以及统筹基金支付标准等进行适时调整。

第三十三条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省的有关规定执行。

第三十四条 本办法自发布之日起施行。